Plano de saúde deve autorizar cirurgia em criança

A juíza Rossana Alzir Diógenes Macedo, da 13ª Vara Cível de Natal, determinou que a Excelsior Med Ltda autorize e custeie todas as despesas médicas-hospitalares necessárias para o tratamento cirúrgico de uma criança que sofre com adnóide, confirmando integralmente a decisão liminar anteriormente deferida.

Na ação, o autor, que foi representado por sua mãe, informou que, em setembro de 2007, foi celebrado com a Excelsior Med Ltda contrato de plano de saúde, e considerando que já era beneficiário de outro plano de saúde, foi firmado um aditivo contratual de redução de carências.

Quando da assinatura do contrato, os pais do autor desconheciam qualquer doença existente na criança, sendo que após um exame de rotina, foi diagnosticada a presença de adnóide na criança, com 90% de obstrução da via respiratória, sendo necessária a realização de intervenção cirúrgica, conforme laudo de médico especialista anexado aos autos.

Entretanto, ao solicitar autorização à empresa para a realização da cirurgia, não logrou êxito. Por este motivo ajuizou a ação com pedido de liminar, para que o plano de saúde autorizasse, imediatamente, a realização da cirurgia.

Já o plano de saúde defendeu que não assiste direito ao autor, em razão dos procedimentos requeridos serem derivados de doença preexistente, não tendo sido ultrapassado o período de carência contratual.

A empresa alegou ainda que a doença do autor foi omitida por sua mãe no ato da contratação do plano de saúde, em flagrante má-fé, vez que a doença podia ser detectada facilmente pelos sintomas apresentados pela criança. Pediu, assim, pela total improcedência da ação.

Quando analisou o caso, o magistrado observou que a empresa não trouxe aos autos nenhuma prova de que a mãe da criança tinha conhecimento da doença de seu filho menor beneficiário do plano quando aderiu a proposta do plano de saúde da ré em setembro de 2007. Para o juiz, o único documento anexado aos autos como suposta prova da possível preexistência da doença foi um intitulado de "laudo pericial".

Contudo, salientou que tal documento não serve de prova para o alegado, a começar pela data de sua realização, ou seja, 23 de janeiro de 2008, quase quatro meses após a contratação do plano, o que, por si só, deixa evidente que o procedimento realizado não tem o objetivo de atestar a preexistência, já que foi realizado após a própria contratação.

Depois, da análise do documento, ele percebeu que a perícia não foi realizada efetivamente no menor, mas sim com dados diagnósticos, ou seja, na verdade, não se trata efetivamente de uma perícia, mas de um documento com conclusões unilaterais da Excelsior Med Ltda, baseadas em diagnósticos e no relato de sintomas.

De acordo com o magistrado, fica claro que tal documento não prova a preexistência da doença do beneficiário do plano. Para ele, caberia à empresa, na dúvida, no mínimo, providenciar o exame admissional ou uma perícia médica.

(Processo nº 0007039-38.2008.8.20.0001 (001.08.007039-7))

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