TJ nega recurso de plano de saúde e determina fornecimento de medicamento à paciente grávida

A 1º Câmara Cível do Tribunal de Justiça do RN, à unanimidade de votos, negou recurso com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda., contra decisão da 2ª Vara Cível de Natal que determinou que o plano de saúde autorize e custeie o fornecimento do medicamento Clexane (40 mg), no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária.

Na ação, a autora afirmou que está grávida e que possui diagnóstico de Trombofilia, razão pela qual o médico que lhe assiste indicou o uso do medicamento Clexane 40mg, durante o restante da sua gestação. Como não houve sucesso na via administrativa, moveu ação para que o Poder Judiciário garantisse a medicação de que necessita, quando obteve êxito em seu pedido.

No recurso, a Hapvida afirmou que nenhuma operadora de saúde é obrigada a fornecer medicamento domiciliar, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde. Alegou ainda que a aplicação da medicação pode ser feita fora do ambiente hospitalar, na própria residência do paciente. Por fim, requereu a reforma da decisão de primeiro grau.

Consumidor

O relator do recurso, desembargador Claudio Santos, assinalou que a Súmula 469 do STJ disciplina que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o seu artigo 47.

Ele considerou que o fato de que a autora, à época do ingresso da sua ação judicial, encontrava-se na 7ª semana de gestação, sendo prescrito o uso de forma contínua do medicamento durante toda gravidez e puerpério imediato, conforme laudo médico anexado ao processo.

Entretanto, percebeu que o plano de saúde, sob a justificativa de que o remédio prescrito é de uso em ambiente domiciliar, externo à unidade de saúde, estando ausente a cobertura, indeferiu o pedido da consumidora. Todavia, esclareceu que o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde interferir no procedimento determinado para o tratamento das enfermidades.

Tratamento

O desembargador Claudio Santos baseou sua decisão também no entendimento do STJ, quando assinala que o plano de saúde pode até estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado na busca pela cura, quanto mais indicado por profissional habilitado.

Ressalte-se, ainda, que a indicação do tratamento foi realizada por profissional especialista em ginecologia e obstetrícia, cuja qualificação em nenhum momento foi questionada pela Recorrente, e que justificou a opção pelo fármaco em questão”, destacou.

E finalizou o magistrado: “Destarte, defendida a necessidade de utilização do medicamento pelo médico assistente, descabe à operadora do plano de saúde negar a cobertura sob o argumento de tratar-se de uso de remédio domiciliar, pois, como dito alhures, cabe ao médico a indicação de tratamento do paciente, e não às seguradoras”.

(Processo nº 0807312-98.2019.8.20.0000)

Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte - Praça Sete de Setembro, nº 34, Cidade Alta, Natal/RN, CEP 59025-300 - (84) 3616-6200