Plano de saúde deve custear cirurgia odontológica e pagar danos morais a paciente

O juiz Daniel José Mesquita Monteiro Dias, da 8ª Vara Cível de Natal, condenou a Medmais Assistência Médica a autorizar, para um paciente, cirurgia ortognática de ordem funcional, em sua integralidade e todas as suas despesas, ou, se for o caso, ressarcir o paciente pelo valor despendido, devidamente corrigidos e com juros de mora, devendo a parte autora comprovar o efetivo custeio.

Na mesma sentença, o magistrado também condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pelo seu cliente no valor de R$ 5 mil, devidamente acrescidos de juros e correção monetária.

O autor informou na ação judicial que é usuário do plano de saúde Medmais Assistência Médica desde o ano de 2007 e que em 2011 foi diagnosticada a necessidade de realização de cirurgia ortognática de ordem funcional.

Entretanto, o custeio do procedimento foi autorizado, em parte, pelo plano, o qual afirmou ter obrigação de quitar apenas os encargos médicos, alegando não ter responsabilidade na assunção dos encargos com anestesista e instrumentador, os quais comporiam a equipe médica no dia do ato.

A Medmais Assistência Médica disse que não possui convênio com o Hospital no pagamento do instrumentador e com Coopanest (Coperativa dos anestesiologistas) para quitar as dívidas com os profissionais dessa área.

Afirmou ainda que não descumpriu o estabelecido contratualmente e que não houve dano moral, uma vez que agiu no exercício regular de direito, alegando que não apontou a existência dos danos a serem indenizados.

Decisão

Quando analisou o caso, o magistrado verificou que o contrato firmado entre autor e o plano de saúde não possui cláusula expressa sobre o custeio das mencionadas despesas. Para ele, não custear elementos indispensáveis a realização do procedimento cirúrgico equivale a negar o próprio atendimento médico, uma vez que a sua utilização no ato médico, integra o tratamento ao qual foi submetido o autor.

“Se a técnica prescrita pelo médico responsável é indispensável, fornecendo ao paciente benefícios inquestionáveis, a sua cobertura é obrigação irrecusável para a operadora de plano de saúde, conclusão decorrente da própria natureza do contrato”, comentou.

 


Processo nº: 0128199-25.2011.8.20.0001
 

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